西医如何使用四联疗法治疗肾病综合征

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西医如何使用四联疗法治疗肾病综合征 
     
        肾病综合征由于其发病机理复杂，病理类型呈多样化，个体差异比较大。除微小病变型之外，单独用皮质激素、细胞毒药物、抗血小板聚集药或抗凝药、抗炎药等，治疗效果往往都不够理想，临床上多采用几种药物联合使用的方法。所谓“四联疗法”就是其中的一种，通常是指Kincaid-Smith于1968年所倡导的皮质激素、细胞毒药物、抗血小板聚集药和抗凝血药的联合应用。大量临床统计资料表明，单独使用一种药物治疗肾病综合征，其缓解率与自然缓解率相近似，而采用两种或两种以上药物联合应用可以提早缓解，增强疗效，并可减少药物的副作用，尤其是对于难治性肾病综合征，往往可以达到改善肾功能缓解病情的目的。采用联合用药的方法还可明显降低病人的复发率或使缓解期明显延长。可以联合应用的药物包括：皮质激素、细胞毒药物、潘生丁、肝素、消炎痛、尿激酶、左旋咪唑、黄芪注射液、复方丹参注射液以及中医辨证论治。有人报道采用各种药物及卡介苗联合治疗对“四联疗法’无效的顽固性肾病综合征，总有效率达到84％。对于某一病人究竟要采取什么药物联合治疗，要根据病人的具体情况具体分析。下面仅依据不同的病理类型，综合国内外大多数学者的意见，作一个简单的介绍。

        (1)微小病变病：儿童对激素治疗已确认有效，成人疗效较儿童差。如果成人本病经激素首始治疗8周未缓解，应加用细胞毒药物治疗。细胞毒药物如烷化剂还可以减少或杜绝复发。细胞毒药物首选环磷酰胺，每日2mg／kg体重，服8—12周。对于常复发的病人，在小剂量激素治疗的基础上，可加环孢素A，每日5mg／kg体重，尿蛋白转阴后逐渐减量，直至停药。总疗程不超过6个月。也有人推荐联合使用左旋咪唑以及预防性地使用小剂量肝素(500u，每12小时1次)。同时配合使用健脾益肾中药。

        (2)系膜增生性肾小球肾炎：50％以上的病人用激素治疗后，可获得完全缓解，但疗程要稍长。对激素无效或部分缓解的病人宜加用细胞毒药物。也有人认为本病用消炎痛作较长期治疗，可获得疗效。经各种方法治疗仍无效，或病人有发生药物毒性反应的预兆，应暂停治疗，改用对肾病综合征的对症处理。

       (3)局灶性肾小球硬化：经激素治疗部分病人可完全缓解或蛋白尿减少。对常规激素治疗无效者，可静脉注射甲基强的松龙和口服环磷酰胺，这对复发者也有效。对激素无效或依赖病人以及常复发病人可用低剂量环孢素A，每日4—7mg／kg体重，联合强的松隔日疗法(隔日晨服强的松lmg／kg体重)。如联合使用抗凝药和抑制血小板凝集药(潘生丁50mg每日3次或抗炎酸0．25g每日3次)往往能减轻蛋白尿，取得较好疗效。

       (4)膜性肾小球肾炎：目前倾向于给予激素加细胞毒药物治疗，在大量蛋白尿时可以使用消炎痛、抗炎酸等非甾体抗炎药。本病易发生肾静脉血栓形成，特别是使用激素时，更有增加肾静脉血栓形成的可能，所以宜适当给予抑制血小板凝聚药(阿司匹林0．3g，每日3次，加潘生丁50～75mg，每日3次)，如已形成肾静脉血栓，则宜先注射尿激酶等纤维蛋白溶解药，然后改用肝素等抗凝。

       (5)系膜毛细血管性肾小球肾炎：该病对目前的各种治疗药物效果都不理想，究意该如何合理治疗仍在争议之中。但通过大量的临床试验，总的看来，使用细胞毒药物或大剂量强的松治疗效果不佳。一般认为目前治疗本病的最佳方案是隔日维持剂量激素与抑制血小板凝集药物联合作长期治疗。即每日潘生丁150—300mg加阿司匹林15mg／kg体重，分3次口服。如肾病综合征表现严重，可用对症疗法，无效者，可试用一次标准疗程的激素，待减至维持量(隔日晨服0．4mg／kg体重)时，持续应用一个较长时间。


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