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肾炎综合征综述与系统分析

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　　肾炎综合征包括血尿，高血压，肾功能不全和水肿。常常综合征的个别表现缺乏。肾炎综合征可能是急性和暂时性的(如感染后肾小球肾炎)，以迅速肾衰形式暴发(如急进性肾小球肾炎，RPGN)或无症状的(如IgA肾病)。病理改变和因此而导致的临床表现经常随时间而改变。
急性肾炎综合征
(急性肾小球肾炎；感染后肾小球肾炎)
　　一种病理学表现为肾小球内弥漫性炎性改变，临床表现为突然起病的血尿，红细胞管型，轻度蛋白尿，时常伴有高血压，水肿和氮质血症为特征的综合征。
病因学
　　急性肾炎综合征的原型是链球菌后肾小球肾炎(PSGN)，因为感染了A组β-溶血性链球菌的某些致肾炎菌株，如12型(伴咽炎)和49型(伴脓疱病)。PSGN在美国和欧洲的发病率正在下降。在世界上其他许多地区流行发生，大约5%~10%伴有咽炎，约25%伴有皮肤感染的患者发生PSGN。此疾病在大于3岁的儿童和年轻人中最常见，但也有5%的病人年龄超过50岁。从感染至肾小球肾炎起病有1~6周的潜伏期(平均2周)。
病理学和发病机制
　　损害主要局限于肾小球，表现为体积增大，细胞增多。开始浸润的为中性粒细胞或嗜酸性细胞，其后为单核细胞。上皮细胞增生是常见的早期，暂时性表现。如果损害严重，可能出现微血栓形成。血液动力学改变导致少尿，常伴有上皮细胞新月体(包氏囊腔内由增生上皮细胞形成，可能由活化的巨噬细胞产生的生长因子介导)。内皮和系膜细胞数量增加，系膜区经常因水肿而大大增宽，含有中性粒细胞，死亡细胞，细胞碎片和上皮下电子致密物质沉积。
　　免疫荧光显微镜通常可显示免疫复合物IgG和补体呈颗粒状沉积。电子显微镜下，这些沉积物为半月形或驼峰状，位于上皮下区域。这些沉积物的存在开始补体介导的炎症反应(参见第231节)，并导致肾小球损害。尽管有人推测免疫复合物中含有与链球菌有关的抗原，但此类抗原还未被找到。
症状和体征
　　临床表现可从无症状性血尿(大约50%)和轻度蛋白尿至典型的肾炎伴肉眼或镜下血尿(可乐色，褐色，烟熏色或明显的血色)，蛋白尿，少尿，水肿，高血压和肾功能不全。
　　在10%的成人和1%的儿童中，急性肾炎综合征可发展成急进性肾小球肾炎。疾病缓解的病人，肾的细胞增生在几周内消失，但炎症反应的严重性变化很大，剩余小球硬化常见。大多数儿童(85%~95%)保持或重新获得正常的肾功能，特别是在链球菌感染时得病者。偶尔，某些散在病例和成年人仅部分恢复肾功能。尿液分析中血尿或蛋白尿可能持续多年。
实验室检查和诊断
　　尿蛋白排泄可每日＞0。5~2g/m2 ；任意尿蛋白/肌酐比值可能＜2(正常0。1~0。3)。尿沉渣中含异形红细胞，白细胞和肾小管细胞，管型包括红细胞管型和血红蛋白管型是特征性的，白细胞管型和颗粒管型(蛋白滴)较常见。
　　抗致病感染因子的抗体滴度通常在1~2周内上升。针对链球菌抗原产物的抗体增多能被测到：抗链球菌溶血素-O(ASO)是上呼吸道感染最好的指示，及脓皮病的抗透明质酸酶和抗脱氧核糖核酸酶B。在疾病活动期C3和C4通常降低(表224-1)。在80%的PSGN病例补体水平6~8周内可恢复正常，而实际上无一例膜增生性肾小球肾炎(MPGN)会如此。冷球蛋白血症常常持续数月，而循环免疫复合物只能在几周内检测到。
　　小管功能时常因间质中的炎症改变而紊乱，导致尿浓缩能力和泌酸能力下降，肾单位溶质交换障碍。因为具有某些内在的肾小球肥大的能力，故小管功能缺陷通常发生在GFR明显降低前。随着肾小球功能紊乱逐渐进展，总滤过面积明显减少，GFR下降，氮质血症出现。GFR可从血清肌酐浓度或尿肌酐清除率估计，尽管GFR通常在1~3个月内恢复正常，蛋白尿可能持续6~12个月，镜下血尿可长达数年。轻度上呼吸道感染时尿沉渣的短暂变化可能再次发生。
　　在本综合征起病1~6周前，有喉咙痛，脓疱病或培养证实的链球菌感染的病史，及抗链球菌抗体血清滴度的升高可有助于诊断。红细胞管型在任何肾小球肾炎中都可见，但当与临床表现相联系时，强烈提示急性肾炎综合征。超声检查可帮助鉴别急性疾病(通常肾脏体积正常或稍大)与慢性疾病加重(肾脏缩小)。
预后
　　预后取决于病人的年龄，感染是散发的还是流行性的及当炎症刺激缓解后肾脏损害所处的阶段。如果最初的肾脏损害不严重，抗原血症的来源能减少或被清除，则预后通常较好。在大多数病人，症状和体征逐渐减轻。严重的病例，可发生高血压伴或不伴心衰及高血压脑病。GFR显著降低或肾病综合征发生(约30%病人，特别是那些有许多上皮下沉积物者)伴广泛新月体形成和坏死预示会快速进展至终末期肾衰。少数病人，起病时伴无尿，严重高血容量和高钾血症，除非病人行透析，否则可能死亡。
治疗
　　PSGN发生前对感染行抗微生物治疗似乎不能预防PSGN。如果在诊断时细菌感染存在，则应行抗微生物治疗，其他任何继发原因(表224-2)应该治疗(表224-3)。免疫抑制药物是无效的，皮质类固醇激素可能使情况变坏。如果氮质血症和代谢性酸中毒存在，饮食蛋白质需限制。当循环过负荷，水肿或严重高血压存在时，钠摄入应减少。利尿剂(如噻嗪类，袢利尿剂)可能对于控制扩充的细胞外液容量有帮助。高血压需有力的治疗，严重肾衰可能有透析必要。
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