既住史：平素易感冒，慢性扁桃体炎史5年
家族史：父母体健，否认家族中类似相关肾病史及家族遗传史。
查体：T ：36.5℃ P ：80次/分 R：18次/分 BP：85/60mmHg
辅检查：
尿常规：尿蛋白（PRO）：（3+）潜血（BLD）：（+-）
B超：双肾增大，双肾实质弥漫性改变。
初步诊断：1、原发性肾病综合症，慢性肾脏病（CKD1期）2、慢性扁桃体炎
2007年9月30日
积极有效的治疗全程追踪
10月1日 程院长查房
今天是入院的第一天，程振远主任医师查房，经过昨天一路的颠簸，小女孩明显有些劳累，没有什么精神。她的母亲告诉程院长孩子皮肤有些瘙痒。程院长后来给予小荣开瑞坦10毫克后，症状缓解。今天早晨查体，T37.5℃，BP90/60mmHP，咽部充血，扁桃体Ⅱ0肿大，心肺腹没有发现异常，脸颊及双下肢有轻度指凹性浮肿。石伟主治医师告知小荣父母，当务之急是控制好病情，不能再继续发展，先要让体温降至正常，并立即应用微化中药渗透疗法，一日两次，并结合西药消炎。详细治疗方案待化验结果完善后再做进一步调整。
10月2日 根据详细检查结果 院长确定治疗方案
今日程振远院长查房：根据详细汇报的病史, (1)患儿女性，9岁；(2)主因“间断颜面及双下肢浮肿5年余加重1周”入院；(3)查体：BP80/50mmHg神清，贫血貌，双眼睑、脸颊及双下肢轻度浮肿，咽部充血，扁桃体Ⅱ0肿大；（4）尿常规：潜血（+-），尿蛋白（3+）。生化：体温37.65g/L，ALB 17.96g/L、Glo 19.69 g/L 、TG 2.37mmol/L 、cho 7.46mmol/L；血沉：110mm/L。24小时尿蛋白定量5.83g/24h。B超图示，双肾增大，双肾实质弥漫性改变，胸片未见异常。诊断明确，为原发性肾病综合症慢性肾脏病，慢性扁桃体炎。程振远院长作出明确指示：除每日继续以两次微化中药渗透治疗为主外，给予雷公藤多甙片10毫克，口服每日三次，低分子肝素钙注射液5000国际单位，皮下注射每日一次防止血栓形成。
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