杨东：IV-G(a)型狼疮性肾炎治疗全程
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- 患者姓名：杨东（化名） 性别：男 出生年月：1993年9月16日
年龄：14岁 民族：汉 职业：学生 婚否：未婚
籍贯：河南省 济源县
入院日期：2007年1月7 日13：00时 入院科别：内五 病室：518
出院日期：2007年1月23日10：40时 出院科别：内五 病室：518
住院时间：17天 住院号：3577
门诊诊断：系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎肾病综合征
患者主诉：眼睑水肿，伴恶心、纳差4个月。
现病史：患者缘于4个月前无明显诱因出现眼睑水肿，伴恶心、纳差。当时无发热，腹痛，腹泻，无面部红斑，无口腔溃疡及脱发，未行诊治，3个月前无明显诱因出现双上肢及背部红色丘诊，瘙痒在当地医院诊断为“荨麻疹”给予外用药物治疗后皮疹消失（用药不详）不伴发热及关节痛。2个月前无明显诱因发热，体温达40℃无寒颤，无咳嗽，咯痰，在**医院住院。查WBC 5.5x109/l,Hb 60g/L, PlT 60x109/L，PRO+++,BCD+++,24小时尿蛋白定量7.449/24h，ESP 148mmol/L, BUN 11mmol/L, Cr 100.8umol/L，B超示：双肾大，肝大，少许腹水，给予对症治疗，体温仍高，就诊于**大学第一附属医院，门诊以“结缔组织病”收入院，入院后查尿常规Hb 619/l, plT80x109/L，WBC5.8x109/L，尿常规BCD++，Pro+++，并于2006年11月20日行肾活检，病理诊听：IV-G(a)型狼疮肾炎，诊断为系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，给予控制血压，激素联合细胞 药物治疗，并对症治疗，信院17天出院，出院后继续用“缬沙坦胶囊” 80mg口服2次/日，非洛地平缓释片5mg 1次/日，“ 骁悉 ”0.5口服2次/日，强地松20mg口服3次/日。
患者于06年12月21日查尿常规BCD+++，PRO+++，为求更好的治疗效果而寻访中医药治疗，慕名而来我院，门诊以狼疮性肾炎收住入院。患者自发病以来，精神差，饮食欠佳，睡眠尚可，大便正常，尿少，体重无明显改变。
既往病史：平素体健，无高血压，糖尿病史，无肝炎结核等传染病接触史，五年前摔伤至额骨骨折，住院治疗，无手术史，无输血及献血史，预防接种随当地社会进行。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无特殊不良嗜好。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
婚姻史：无 - 家族史：父母体健，妹体健，家庭无类似疾病史，否认家族遗传疾病史。
体格检查： T36.9C P78次/分 R19次/分 BP160/110mmHg
发育正常，营养中等，正常面容，意识清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、周身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻度浮肿，结膜稍苍白，满月脸，口腔粘膜光滑完整，咽无充血，扁桃体不大，腹软，气管居中，肠廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及肠膜磨擦音，心前区无隆起以，心界搏动无弥散，叩诊心界无明显增大，心率78次/分，律齐，心尖部可闻及II/6及收缩期吹风嘈杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，反跳痛，无肌紧张肝脾、双肾未触及，叩诊移动性浊音阴性了，肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，活动无障碍，各椎体无叩击痛，四肢无畸形，活动自由，双下肝不肿，双侧肱二、三头肌反射，膝腱反射跟腱反射存在不亢进，双侧巴宾斯基征，克匿格氏征阴性未引出。[1] [2] [3] [4] 下一页
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