杨明：紫癜性肾炎尿毒症治疗全程记录

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         患者： 杨明   男  30岁   彝族  未婚  干部   云南普洱人
        主因： 间断性双下肢对称性出血点三年余，伴头晕乏力三月余.
        入院日期：2007-5-7  8：30  三病区   316室
        出院日期：2007-6-7              三病区   316室
        门诊诊断：紫癜性肾炎、 慢性肾功能不全尿毒症期、 肾性贫血、
        主管大夫：卢刚              电话： 15931185242
        患者主诉：                                
        患者缘于2005年1月份感冒饮酒3天后出现双侧大腿内侧对称性皮下出血点，无瘙痒，逐渐蔓延整个下肢及腹部，后就诊于当地医院，查尿蛋白+++，潜血+，血压130/80mmHg，诊断为“紫癜性肾炎”，给予强的松口服（具体用量不详）1个月后紫癜消失，尿蛋白+，血肌酐正常，回家后1个月停用强的松。于2007年1月份感冒饮酒后，双下肢又出现对称性皮下出血点，并伴有头晕乏力、厌食、恶心、呕吐，自行口服抗感冒药后无好转，于2月23日头晕恶心呕吐加重，后就诊于当地医院，测血压170/110mmHg，血肌酐820umol/L，左肾大小约10.2*4.9cm，右肾大小约8.9*4.9cm，未给予治疗，后转诊于云南省某医院，查血肌酐940umol/L，诊断为“尿毒症”，给予强的松片35mg，日一次口服，并行血液透析，每周三次，1个月后出院，回家后将强的松片改为50mg，口服，每日一次，每周两次透析至今。为求进一步治疗而来石家庄肾病医院，门诊以“紫癜性肾炎、慢性肾功能不全尿毒症期、肾性贫血、肾性高血压”收入院。
现病史： 患者自发病以来睡眠可，精神饮食可，偶有恶心呕吐，无腹痛，腹泻，偶有尿频，无尿急，尿痛，无肉眼血尿史，关节无红肿痛。
          既往史： 既往体健，否认肝炎结核等传染病史，无外伤史，2007年2月份右侧股静脉插管术，无食物及药物过敏史，无输血史。
         个人史： 生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无性病及冶游史，无抽烟史，有饮酒史，现已戒。
         婚育史： 29岁结婚，妻子健。
         家族史： 父母健在，家族中无高血压及糖尿病病史，无类似本病患者。
        体格检查： T 36℃  P 80次/分  R 19次/分  BP 160/100mmHg
  　  发育正常，营养中等，慢性病容，贫血貌，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双眼睑无浮肿，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无畸形，无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈动脉无异常搏动，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，触觉语颤无增强及减弱，双肺扣清音，肺肝浊音界于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，右侧股静脉插管处无出血及渗血现象，无渗出，双下肢轻度浮肿，双侧肱二、三头肌、肌腱反射正常存在，双侧巴宾斯基征阴性。
        入院诊断： 紫癜性肾炎、 慢性肾功能不全尿毒症期、 肾性贫血、 肾性高血压
        诊断依据： 1、患者中年男性，主因间断性双下肢对称性出血点三年余，伴头晕乏力三月余，而于2007-5-7收入我院。2、慢性病贫血貌。3、化验：血肌酐940umol/L，初步诊断为紫癜性肾炎、慢性肾功能不全尿毒症期、肾性贫血、肾性高血压。
                                                                              张立光/仝新强
        实验室检查：
　　白细胞：6.9×10⁹ /L, 红细胞3.23×10¹²/L,血红蛋白100g/L,  血小板210×10⁹/L,尿蛋白++  尿素氮26.5mmol/L  肌酐617.28  尿酸435.63 总蛋白57.82g/L 球蛋白18.73g/L   甘油三酯2.91mmol/L。

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