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慢性肾小球肾炎住院治疗每日实录

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  我们见到患者阮晓琴(化名)的时候已经是在病区了,由于得病和心理压力,她的情绪并不是很好,面色暗黄,一副很疲惫的样子。笔者在跟随程主任和孙大夫给患者安排床位后,通过旁听程主任与患者的询诊交谈,感觉到病人及其家属对我们的大夫、疗法、疗效还存有戒备心理。程主任给主管大夫分析了患者心理,制定初步治疗方案。并且到病房与患者热情交谈,告知其日常注意事项,为其讲解病因、病理、病情、治疗原则和用药及疗效分析等使患者打消了心中疑虑,并积极配合治疗。我们将以跟踪随访每日纪实的病例形式及时地记录患者住院治疗的整个过程和期间的疗效变化。请大家关注!
  患者:阮晓琴(化名) 女   30岁    已婚 汉族   农民     系河北省无极县人
  入院日期:2007年5月11日
        出院日期:2007年5月31日
        住院时间:20天
  
门诊诊断:慢性肾小球肾炎      
       主管大夫:张立光        
  患者主诉:
  患者于2年前无明显诱因出现乏力、休息后缓解,未给予治疗及重视,于3个月前感冒后检查尿常规示:尿蛋白3+,考虑“泌尿系统感染”给予中草药口服治疗(具体用药不详)2天,复查尿常规:尿蛋白++,建议于上级医院检查,遂转诊于“河北省某医院”查尿常规示:尿蛋白2+、红细胞变形率80%,花环形、葫芦状,考虑慢性肾小球肾炎,建议肾穿刺、患者及家属拒绝,后于当地医院间断复查:尿蛋白2+--3+,经他人介绍于2007年5月11日就诊于石家庄肾病医院,门诊以“慢性肾小球肾炎”第一次收入院。
  现病史:患者自发病以来,精神尚可,时有食欲下降、恶心,无呕吐,无低热关节痛、皮下出血点及颜面红斑,无尿频尿急尿痛,时有咳嗽、咽痛。
  既往史:既往体健,无肝炎结核等传染病史,无手术外伤药物过敏史及输血史。
  个人史:生于原籍,久居当地,未到疫区及牧区,无性病史,无烟酒等不良嗜好。
  月经史:时间周期正常,量色无明显异常。
  婚育史:24岁结婚,育有一男孩。
  家族史:爱人及儿子体健,家族中无同类患者。
  体格检查:T36.4℃  P 80次/分  R 19次/分   BP 110/70 mmHg
  发育正常,营养中等,神清语利,自动体位,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,颜面无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳鼻未见异常,口唇无紫绀,口腔粘膜无溃疡,咽无充血,双侧扁桃体腺不大,颈两侧对称,无颈静脉充盈及颈动脉异常搏动,软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,两侧语颤均等,双肺叩清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心界不大,心率80次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹稍膨隆,软无压痛,肝脾肋下未及,腹部叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,不亢进。肛门及外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,关节灵活自如,双下肢无指凹性水肿,生理反射存在,病理反射未引出。

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