混合性冷球蛋白血症性肾炎的治疗

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　　2.　干扰素治疗　由于MC往往合并HCV感染，因而往往建议MC患者使用抗病毒制剂，常选择干扰素(α-IFN)治疗。在两组开放性试验中，剂量为1.5×106U，每周3次，疗程为23～52周。42例患者中约有半数(53%)HCV-RNA阴转。绝大部分患者仅有轻微肾脏受累，仅有个别患者伴肾功能减退。全身症状和疾病活动性的血清标志物，如血清肌酐或循环冷球蛋白的改善常出现于治疗后的第一个月内。不幸的是，全部对治疗有反应的患者，在中断α-IFN治疗后病变复发。近期的个别报道认为，当采用更大剂量的α-IFN(最高达10×106U，每周3次)，疗程缩短，缓解期可延长。Anecdotal等报道，采用α-IFN治疗后，膜增生性肾炎也可逆转。然而，来自各方面的报道均认为，α-IFN的良好疗效均是短暂的，并且仅局限于对伴有轻度和(或)静止性肾脏病变的患者有效。

　　目前仍无法证实α-IFN治疗伴有活动性肾脏病变或伴有肾功能减退的患者均具有良好的作用。从理论上来说，由于α-IFN治疗的免疫刺激作用，可以促进肾脏病变和血管性损伤，因此α-IFN治疗对伴有活动性肾脏病变的患者是一种禁忌证。此外，α－IFN具有骨髓抑制作用，有可能导致对造血祖细胞的抗增殖效应。有作者报道，这些作用在合并应用ACE抑制剂时有可能进一步增强。因此，在采用α-IFN治疗时需谨慎，应仔细监测相关指标，一旦患者出现MC相关的肾脏或肾外症状加重时，应终止治疗。

　　3.　免疫抑制剂治疗　[HTSS〗各种免疫抑制治疗的目的，如皮质类固醇、环磷酰胺和(或)血浆置换，均是针对导致肾脏损伤的免疫机制起作用的。数年前，Ponticelli等对比了支持疗法和长期口服激素(单独或合并细胞毒制剂)的疗效。作者认为，两种治疗方法肾脏死亡的危险性(36%比37%)、肾功能逆转的可能性(45%比48%)、和血清肌酐的稳定率(18%比15%)相似，无资料证实采用支持疗法者预后更差。

　　在少数伴有急性重症MC性肾炎和(或)伴皮肤血管炎的患者，有采用长期的血浆置换加小剂量强的松治疗取得成功的报道。但应注意到，长期的血浆置换本身并无良好的安全保证。基于上述现实，在患者合并MC性肾炎时，采用长期的免疫抑制剂治疗无确切依据。

　　4.　急性重症患者的治疗　对不同的患者应采取不同的治疗对策。当患者伴有突发性肾病综合征合并肾功能减退、和(或)严重的皮肤、内脏血管炎时，应予积极治疗，可采用静脉大剂量甲基强的松龙(MP)冲击治疗(0.5～1.0／d，连续3天)，继之口服强的松0.5mg／(kg.d)，并缓慢减至维持剂量0.1～0.2mg／(kg.d)，直至MP停用3～6个月。在绝大部分重型患者，也可口服环磷酰胺1～2mg／(kg.d)×2个月。静脉MP冲击治疗对肾外症状具有显著的疗效。发烧在几小时内缓解，关节痛、腹痛和下肢溃疡迅速改善，紫癜在短时内消失。在27例伴有肾脏进行性加重的患者，采用MP冲击治疗，85%的患者1周内血清肌酐均有所下降，同时尿蛋白和冷球蛋白水平缓慢下降。但上述研究无对照，也无法排除某些患者可能为自发缓解，因而可*性较差。

　　MC在起病初期通常无明显的临床症状，但也可突出地表现为肾脏受累。其病因及发病机制各不机同。近来认为，MC与HCV感染密切相关。虽然此病尚无特效的治疗措施，在患者伴有明显肾脏受累的情况下，可采用下述治疗方法：①严格控制高血压。②在伴轻度肾脏损害的患者采用α-IFN治疗，而α-IFN的最佳治疗剂量及疗程尚未确定。仅半数患者对治疗有效，一旦终止治疗，往往复发。初步的研究认为，在患者伴有慢性丙型肝炎时，采用α-IFN联合三氮唑核苷治疗，比单独应用IFN疗效更好、更持久。③应避免长期使用皮质激素和细胞毒制剂治疗，因这种治疗方法不能预防肾脏病的复发，反而增加了患者合并感染、高血压、心血管病变和肿瘤的危险性。④在合并急性重症肾炎和皮肤、内脏血管炎发作性病变时，可采用大剂量静脉MP冲击治疗，随后予口服强的松和细胞毒制剂短期维持治疗。

 

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