肾病综合征的防治与调养

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　　肾病综合征的典型表现为大量蛋白尿(每24小时尿蛋白定量>3．5克)，低白蛋白血症(血浆白蛋白<30克／升)、高脂血症及水肿，“三高一低”。可分为原发性和继发性两大类，我们这里所谈的则主要是指前者。原发性肾病综合征进一步又可分为肾病综合征I型和Ⅱ型。I型又称单纯性肾病，多发于小儿，预后较好，病理变化多为微小病变肾病；I型，又称慢性肾炎肾病型，临床上具备慢性肾炎的特点，多发于成年，预后较差，病理诊断多为膜性肾炎、系膜增殖性肾炎、膜增殖性肾炎及局灶硬化性肾小球肾炎。
　　大量蛋白尿是产生肾病综合征全部临床表现的基础，是由于肾小球基膜通透性增高所致。血浆低白蛋白血症，则也主要是由大量蛋白从尿中丢失引起。血浆蛋白降低，血浆胶体渗透压下降，液体漏出血管外，有效血容量减少，肾小球滤过率下降，肾素——血管紧张素系统受到影响，使醛固酮分泌增加和肾小管重吸收钠增加，自然会出现水肿。严重的全身性水肿，皮肤肿胀胱白，呈凹陷性，尤以下坠及组织疏松部位为甚，有的可出现胸水、腹水。至于肾病综合征患者的高脂血症，以高胆固醇血症多见，甘油三脂也可见增高，其原因可能与低蛋白血症胶体渗透压降低、肝脏脂蛋白合成增加、外周组织利用或分解脂蛋白减少有关，同时与年龄、吸烟史、肥胖程度等也有相关性。
　　肾病综合征在中医文献中，很类似《金匮要略》所说的“肾水病”。其中，肾病综合征I型，水肿表现突出，而无持续性高血压，离心尿红细胞少于10只／高倍视野，无贫血，无持续性肾功能不全，蛋白尿通常为高度选择性，尿FDP及补体C。值在正常范围内，属典型肾水病；I型常伴有高血压，尿检有红细胞，或有肾功能不全，肾病综合征表现可以不典型，尿FDP及补体C，往往超过正常，蛋白尿呈非选择性，为痼疾肾风·肾水证，属痼疾肾风范畴。中医病机方面，肾水病，病位在肾，突出症状是水肿，与肾主水、脾主运化水湿、肺主通调水道的功能失调有关，病机重点在肾。痼疾肾风·肾水症，虽然也具备肾水病水肿等症状，但发病与外感风热、湿热邪毒，肾元反复受伤有关，同时多夹有瘀血阻滞，所以病情常因外感和劳累等诱发加重，直至慢性肾衰尿毒症，预后不良。
　　(一)治疗
　　1、现代医学治疗
　　(1)激素治疗　激素治疗适用于肾病综合征I型和肾病综合征1型病理诊断为轻度系膜增殖性肾炎和早期膜性肾病者，并不是说一见到大量蛋白尿就应该用激素治疗。激素应用前应除外结核病、糖尿病、精神病及严重的潜在的感染。用药应以足量、长程、缓减为原则，合理用药。用药后要经常测血压，注意观察尿量和体重。如尿少和体重增加过快，说明体内水钠潴留，应加以注意。同时还应注意有无低血钾和感染的发生。
　　激素治疗中，强的松最为常用，具体用法上篇已专门介绍过，此不赘述。当患者肝功能不好时，应该用强的松龙代替强的松。临床上，也有用强的松疗效不好，改用地塞米松而取效者，与患者对药物的反应性不同有关。
　　(2)细胞毒药物治疗　对激素治疗有效但病情易反复或激素依赖型患者，以及膜增殖性肾炎、非早期膜性肾病患者，可在应用激素的同时，加用免疫抑制剂细胞毒药物。常用者有环磷酰胺及盐酸氮芥等。具体用法可参考上篇相关内容。近年来，有人试用环孢素A，其降低尿蛋白的疗效，常是一过性的，效果不能巩固。
　　(3)非类固醇消炎镇痛药　极少数蛋白尿患者用非类固醇消炎镇痛药消炎痛等治疗后，尿蛋白可暂时减少，但这类药物可抑制前列腺素的合成，因钠潴留而引起水肿、血压升高，导致肾小球滤过率降低。所以，目前已不主张用此类药物治疗肾脏病。
　　(4)利尿剂　肾病综合征水肿症状突出者，常须应用利尿药，如噻嗪类利尿药双氢克尿噻25—50毫克(1～2片)，每日2～3次，对多数患者有效。速尿等强利尿剂，可以口服、肌注、静脉注射，利尿效果更好。但大量应用利尿剂时，应密切注意其副作用，如易造成电解质紊乱低血钾等，严重者可致人死命；如大量利尿后引起血液浓缩，可加重患者原有的高凝状态，导致动静脉血栓形成，使病情复杂化。
　　(5)白蛋白疗法　肾病综合征有严重水肿的患者，应用利尿药效果不明显时，可考虑静脉输入白蛋白等，以提高血浆胶体渗透压，扩充血容量。具体用法一般在静点白蛋白后，给予速尿静脉输注，可明显增强利尿效果。临床上，也有输入低分子右旋糖酐、冻干血浆者，机理与白蛋白疗法一致。应该指出的是：静脉输入白蛋白等，并不能解决患者尿蛋白丢失，也不可能充分补充患者所缺的蛋白。因为输入的蛋白很快就会从尿中漏出。另外，应用白蛋白时，还应注意过敏反应及心脏负荷过重所致的心功能衰竭。
　　(6)抗血小板聚积及抗凝药物　这类药物可改善肾小球毛细血管内凝血，如潘生丁、小剂量阿司匹林及肝素、华法令，有报告认为可取得一定疗效。但也有报告相反结果者，说明这类药物疗效不太肯定。
　　(7)其它　包括免疫刺激剂如左旋咪唑治疗，，血管紧张素转换酶抑制剂如开搏通治疗，静脉应用免疫球蛋白，降脂治疗如3—羟基—3—甲基戊二酰单酰辅酶A、消胆胺、丙丁酚等药物，丝氨酸蛋白酶抑制剂治疗，以及雷公藤多甙口服等。其中，雷公藤多甙，治疗肾病综合征有一定疗效，可改变肾小球基底膜的电荷状态，减少尿蛋白漏出。但有一定肝脏毒性，有报告说对造血系统也有影响，所以，应用中应注意复查肝功能和血常规。

　　2、中医辨证论治
　　肾水病病变重点在肾，有关脾、肺，是水湿为病，所以治疗重点在于补肾培元、利水除湿，或兼治脾肺二脏。痼疾肾风·肾水证发病与外感风热、湿热邪毒，肾元受伤，瘀血阻滞，水湿内停有关，病位在肾，可累及肺、脾、肝、心各脏。二者治疗应区别对待。至于应用了激素的患者，病机发生于某些变化，或出现了典型肾水病不常见的特殊证候，则应做出相应处理，可参考上篇有关内容进行辨证论治。
　　(1)肾水病　
　　①肾虚水泛
　　临床表现：颜面及肢体浮肿，小便不利，腰膝酸软，腰痛腿沉，或阴囊肿大，尿起浊沫，舌体胖大，有齿痕，舌苔水滑，脉象沉细。
　　治法：补肾培元、化气利水
　　方剂：济生肾气丸、五苓散、五皮饮等。
　　药物：车前子、川怀牛膝、熟地、山萸肉、山药、金樱子、芡实、补削旨、云苓、泽泻、肉桂、桑白皮、陈皮、大腹皮、泽兰、猪苓、冬瓜皮、玉米须、陈葫芦等。
　　②脾虚湿停
　　临床表现：颜面及肢体浮肿，小便不利，大便溏稀，或便下不爽，食少纳呆，脘腹胀满，四肢困倦，尿起浊沫，舌　质淡，苔白腻，脉细缓。
　　治法：健脾除湿、理气消肿
　　方剂：胃苓汤、参苓白术散、防己黄芪汤等。
　　药物：苍术、白术、黄芪、石苇、苡米、陈皮、川朴、槟榔、茯苓、泽泻、猪苓、防己、玉米须、冬瓜皮、大腹皮、芡实、山药、莲子、金樱子等。
　　③肺虚水蓄
　　临床表现：颜面及肢体浮肿，咳嗽白痰，自汗易感，气短懒言，小便不利，尿起浊沫，舌质淡，苔白水滑，脉细滑。
　　治法：益气固表、宣肺利水
　　方剂：玉屏风散、防己黄芪汤、补中益气汤等。
　　药物：黄芪、防风、苏叶、蝉衣、防己、白术、茯苓、泽泻、猪苓、石苇、牡蛎、桑白皮、葶苈子、冬瓜皮、玉米须、桔梗、大腹皮等。
　　④水湿泛溢三焦
　　临床表现：颜面及肢体浮肿，胸胁胀满，咳嗽气喘，脘腹胀闷，食少纳呆，呕吐清涎，小便不利，大便不爽，舌质胖大，舌苔水滑，脉象沉而弦滑。
　　治法：宣畅三焦、行气利水 ．
　　方剂：导水茯苓汤、三仁汤、大橘皮汤等。
　　药物：茯苓、猪苓、泽泻、泽兰、木香、槟榔、苏叶、苏梗、麦冬、杏仁、桑白皮、葶苈子、椒目、陈皮、大腹皮、苡仁、蔻仁、通草、川朴、石苇等。
　　⑤水邪壅结于里
　　临床表现：颜面及肢体浮肿，小便不利，或尿少无尿，大便不通，腹部胀大，肠间有振水声，舌胖大，苔浊腻，或水滑苔，脉沉弦有力。
　　治法：通腑破结、分消水邪
　　方剂：控涎丹、十枣汤、舟车丸、卢氏肾炎丸等。
　　药物：甘遂、大戟、芫花、牵牛子、商陆、青皮、陈皮、木香、槟榔、大腹皮、葶苈子、椒目、大黄、泽泻、炒莱菔子等。

　　以上对肾水病常见类型的辨证论治进行了介绍，主要是水肿期的治疗，水肿消退后，肾虚、脾虚、肺虚等病机依然存在，肾不藏精、脾失统摄的机制更加突出，所以选方用药可参考水肿期相关诸方，并配合五子衍宗丸、金锁固精丸、桑螵蛸散、水陆二仙丹、玄菟丸等方，或随方加入山萸肉、莲子、芡实、金樱子、沙苑子、牡蛎、菟丝子、山药、桑螵蛸、内金等，以加强方药补肾固精、统脾摄精之力。
　　(2)痼疾肾风·肾水证
　　①肺肾阴虚、热毒瘀滞、水湿内停
　　临床表现：颜面及肢体浮肿，小便不利，咽干咽痛，体虚易感，大便偏干，五心烦热，腰膝酸软，舌暗红，苔薄黄，脉沉细数。
　　治法：滋养肺肾、解毒活血、利水消肿．
　　方剂：麦味地黄丸、养阴清肺汤、猪苓汤等。
　　药物：生地、玄参、麦冬、五味子、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、猪苓、泽兰、坤草、丹参、白茅根、芦根、桑白皮、地骨皮、阿胶、石苇、车前子、银花、连翘、黄芩、莲子、白果、牡蛎等。
　　②肝肾阴虚、郁热内结、血瘀水停
　　临床表现：颜面及肢体浮肿，小便不利，头晕头痛，肢体麻木，或有抽筋，性急易怒，五心烦热，腰膝酸软，咽干口苦，失眠多梦，大便偏干，舌暗红，苔黄，脉弦细数。
　　治法：滋补肝肾、清解郁热、活血利水。
　　方剂：杞菊地黄丸、建聆汤、猪苓汤、心水散等。
　　药物：枸杞子、菊花、生地、山萸肉、山药、天麻、钩藤、夏枯草、车前草、坤草、丹参、川怀牛膝、车前子、茯苓、猪苓、泽泻、滑石、石苇、桑白皮、地骨皮、磁石、牡蛎、银花、连翘、寄生、珍珠母、黄芩等。
　　③脾肾气虚、湿热瘀滞、水湿内停
　　临床表现：颜面及肢体浮肿，小便不利，大便溏稀，或便下不爽，腰膝酸软，脘腹胀满，纳谷不香，肢体困倦，自汗易感，舌淡暗，苔白腻，或黄腻，脉细缓或滑数。
　　治法：健脾补肾、清热利湿、活血消肿
　　方剂：胃苓汤、四妙散、济生肾气丸、石苇散等。
　　药物：苍术、白术、黄芪、熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、车前子、牛膝、苡米、黄柏、石苇、白花蛇舌草、牡蛎、坤草、丹参、泽兰、马鞭草、刘寄奴、猪苓、大腹皮、木香、槟榔等。
　　④气阴两虚、湿热瘀滞、水湿内停
　　临床表现：颜面及肢体浮肿，小便不利，或小便黄赤，神疲乏力，腰膝酸软，咽干咽痛，五心烦热，自汗易感，舌暗红，或舌淡红，少苔或薄黄苔，脉细数无力。
　　治法：益气养阴、清利湿热、活血利水
　　方剂：参芪地黄汤、清心莲子饮、猪苓汤等。
　　药物：生黄芪、党参、沙参、麦冬、车前子、茯苓、泽泻、猪苓、泽兰、银花、连翘、黄芩、石苇、扁蓄、瞿麦、白花蛇舌草、丹参、坤草、海藻、牡蛎、莲子、白果等。

　　⑤阴阳两虚、湿毒瘀滞、水湿内停
　　临床表现：颜面及肢体浮肿，小便不利，或夜尿频多，畏寒怕热，或手足心热而手足背寒，男子阳萎，女子月经不调，舌质淡暗，舌体胖大，苔浊腻，脉象沉细无力。
　　治法：调补阴阳、解毒活血、补肾利水
　　方剂：剂生肾气丸、二仙汤、五苓散、五皮饮等。
　　药物：车前子、川怀牛膝、熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹参、坤草、泽兰、仙灵脾、仙茅、巴戟肉、当归、桂枝、桑白皮、地骨皮、石苇、知母、黄柏、银花、半枝莲、半边莲等。

　　总的说来，痼疾肾风·肾水证与肾水病相比，治法方面更重视解毒、活血两大治法，肾功能不全者，还应加用大黄等泄浊解毒。水肿期如此，水肿症状消失后也如此。当然与肾水病水肿消退期治疗方案一样，一旦水肿消失，就应适当增加补肾固精的药品，如莲子、牡蛎、白果等。

　　(二)调养
　　1、休息与活动
　　肾病综合征典型病例应以卧床休息为主。卧床可增加肾血流量，有利于利尿，并减少对外界接触以防交叉感染。但应保持适度床上及床旁活动，以防肢体动静脉血栓形成。当肾病综合征缓解后，可逐步增加活动量，有利于减少合并症，降低血脂。恢复期一活动就出现蛋白尿增加者，则应酌情减少活动。
　　2、饮食治疗
　　肾病综合征病人常伴有胃肠道粘膜水肿及腹水，影响消化吸收。所以应进易消化、清淡、半流质饮食。
　　(1)钠盐摄入
　　限制钠盐的摄入，对消除水肿具有重要意义，可给予戒盐饮食(即食物内不加食盐)，或低盐饮食。但限盐应以病人能耐受、食欲不受影响为前提，因为肾病综合征水肿的初始原因是低蛋白血症，充足的蛋白和热量摄入较之限盐更为重要。
　　(2)饮食中蛋白质的含量
　　正常人在饮食中如能每日摄入蛋白1克／公斤体重，则能维持氮平衡。但肾病综合征病人，尿中有大量蛋白质丢失，所以应予追加，以避免由于负氮平衡而引起的蛋白质营养不良，影响全身各系统功能。患者每日蛋白质摄入量应掌握在1克／每公斤体重，再加上每日尿内丢失的蛋白量，供给的蛋白质应为优质蛋白如牛奶、鸡蛋、鱼和肉类等。然后，必须强调，除蛋白质外，患者每日摄入的热量必须充分，每日每公斤体重在摄入l克蛋白的同时，应摄入非蛋白热量33大卡。至于慢性肾炎肾病型已出现氮质血症慢性肾功能不全者，则又当以优质低蛋白饮食为原则，条件许可可增加必需氨基酸的用量，以补充机体对蛋白的需要。
　　(3)中医食疗
　　中医食疗除重视限盐外，还创立了不少行之有效的食疗方，并强调清淡饮食，避免辛辣刺激性食品。主张常吃冬瓜、玉米面、油菜、芹菜、冬笋、橙、桃、红枣之类，对应用西药排钾利尿剂的患者尤为适宜。至于具体食疗方今列举如下：
　　①乌鲤鱼汤：乌鲤鱼一条，500克重，去鳞及内脏，内入白术、桑白皮、陈皮、赤小豆各15克，葱白5根，煮成浓汤。喝汤吃鱼，可治水肿。
　　②鲤鱼煨大蒜：鲤鱼1条，去内脏，大蒜头1～2个，去皮，填入鱼腹，用纸包好，线缚住，外以黄泥封裹，于草柴灰中煨熟，去泥纸，吃鱼，治肾病综合征低蛋白血症水肿。
　　③黄芪煮母鸡：母鸡一只，剖腹去内脏，加入黄芪120克煮烂，吃鸡喝汤，可补虚消肿。
　　④柿叶茶：柿树叶30～60克，煎水，泡茶频饮，可消尿中蛋白。
　　⑤玉米须饮：玉米须30克，煎水当茶饮用，可消水肿，减轻蛋白尿。
　　⑧牵牛子粥：牵牛子30克，一半生，一半炒，并为细末。粳米煮粥，生姜细切。取牵牛子末9克，撤于粥上，并入生姜搅拌，空服食用，有逐水功效，可治水肿实证，大小便不通。
　　⑦二仁粥：郁李仁45克，汤浸，去皮，水研成汁，薏苡仁60克，研为细末。以郁李仁配薏苡仁煮粥，空腹食用，可治水肿、腹胀、肢体沉重疼痛。
　　⑧白蒸鲤鱼：鲤鱼一条，约1公斤重，按常法，加橘皮60克，煮至烂熟，少加盐，空腹吃鱼喝汤。可治水肿、心腹胀满、四肢烦疼无力。
　　⑨荷叶白鸭：白鸭一只，去毛及内脏，糯米饭半碗，生姜皮、川花椒、料酒适量填鸭腹中，缝定，外包荷叶，用线缚之，蒸熟食用。可治胀满、浮肿、小便涩少。
　　⑩丝瓜饮：老丝瓜一段，洗净熬水，放凉随时饮用，有凉血止血功效，可治尿血。四莲子粉粥：莲子肉50克、桂元肉30克、冰糖适量。莲子粉调成糊状，放入沸水内，同时放入桂元肉煮成粥，再加糖，每晚临睡前吃一小碗。可消蛋白、治血尿、补虚安神。
　　3、其它
　　肾病综合征患者全身抵抗力降低，因体质虚弱，易出汗，其水肿严重者，有的可出现自发性水泡，极易合并皮肤感染，因此，保持皮肤清洁很重要。一般说来，皮肤要常用温水擦浴，需不要乱用肥皂、酒精等涂抹。指甲要剪短，以免抓伤皮肤。床铺被褥要保持整洁、干燥、平整，防止褥疮发生。对皮肤皱襞处，更要经常细心耐心擦拭，撒上滑石粉之类。阴囊水肿明显者，则可用吊带托起。至于洗澡，患者应注意温度适宜，以免感冒，复受外邪，使病情加重，一般洗澡次数不易过频。但国外却有人提出水浸疗法，让患者浸于热水中，据说可通过发汗、利小便使水肿减轻、患者宜根据具体情况试行。

(三)预防
　　肾病综合征的预后与患者的年龄、病理类型、治疗恰当与否、有无合并症等因素有关。一般说小儿患者，尤其肾病综合征I型，对激素敏感，无严重合并症者预后较好。而成年人肾病综合征11型，对激素不敏感，或有严重合并症者，则常常预后不良。其中，积极治疗肾病综合征，防止发生合并症，对改善肾病综合征的预后，具有重要意义。也就是说“既病防变”很重要。
　　肾病综合征的合并症主要包括感染、营养不良、血栓、栓塞性合并症等。这些并发症常是患者致死的主要原因。因此，应给予充分重视，积极预防。

　　首先，肾病综合征患者由于尿中丢失各种蛋白质，造成机体抵抗力下降，尤其在应用激素治疗时，极容易合并呼吸道、皮肤、泌尿系感染。这种感染多起病隐袭，临床症状不典型，所以应予高度警惕，一旦发现则选用强有力的抗生素控制其发展。有人主张预防性地服用抗菌药，实践证明意义不大。而适当应用中药清热解毒药等，则对肾小球疾病的治疗和感染的防治，有良好作用。

　　其次，血栓、栓塞性合并症，随着激素的应用和强利尿剂的使用，近年来也在逐年增加。其最常见者如肾静脉血栓形成、下肢静脉血栓形成，有时也可发生脑动脉梗塞，甚至肺梗塞，其发病机制可能与肾病综合征高凝状态，低蛋白、高脂血症导致血液粘稠及强利尿剂和长期大量激素应用加重这一倾向有关。其预防可加用潘生丁、肠溶阿斯匹林等抗凝、抗血小板聚积药物，或配合中药活血化瘀药治疗。有时可用川芎嗪、丹参注射液、脉络宁注射液、藻酸双脂钠、654一Ⅱ静点，以改善血液流变学指标。至于营养不良，除表现尿蛋白大量丢失、体内蛋白质营养不良引起的成人肌肉萎缩、儿童生长发育障碍外，尚有维生素D缺乏，钙磷代谢障碍，继发性甲旁亢；小细胞缺铁性贫血；锌缺乏所致乏力、伤口愈合缓慢及铜缺乏等多方面营养不良的表现。对此，患者在日常调养和饮食安排方面，要适当注意，应给予富有营养的优质蛋白充足的高热量饮食，保证多种维生素、矿物质和微量元素的供给。必要时可补充钙剂、铁剂、锌制剂等，以减轻营养不良的临床症状，改善患者体质。

　　另外，防止肾病综合征的复发对改善其预后，也具有重要意义。因为每一次复发，都意味着肾脏免疫反应性损害的重复，日久则可发展到慢性肾衰尿毒症。为了防止病情复发，应注意以下三个问题。第一，对激素治疗有效的肾病综合征患者，虽然用药后其尿蛋白迅速阴转，但一定要坚持用原剂量6—8周。临床上多次见到患者用激素后2周尿蛋白转阴，随即减少激素用量，数日后复见尿蛋白，造成治疗困难者。对激素有效的患者，除用足量激素的时间要充分外，于减撤激素时要根据病人的具体情况，减量速度不要太快，减药过程中最好配合中药补肾药治疗。第二，对病情反复的患者可采用多种药物，如激素加环磷酰胺、激素加盐酸氮芥或再加抗凝(如肝素)及血小板解聚(如潘生丁)药物，也可试用环孢素A等药物以及中西医结合治疗。第三，患者要注意日常生活起居规律，勿过劳或剧烈的情绪波动，尽可能防止感染，尤其是上呼吸道感染，以避免病情反复。其它如锻炼身体、增强体质、避免接触感冒病人，少到公共场合活动等，与其它肾脏病并无区别，此不赘述。

 

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