西医临床冲击疗法适应症及具体使用方法

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在激素的临床应用中我们谈到了使用激素和细胞毒类药物治疗肾病综合征的方法，对于某些难治性肾病综合征而临床症状严重者以及顽固的复发性肾病综合征，临床还可以采取激素或细胞毒药物的“冲击疗法”。有的学者甚至主张，除对激素高度敏感的微小病变病型肾病综合征外，其他病理类型的肾病综合征如果病变比较严重，为了获得尽早缓解，均可以考虑“冲击疗法”。也有学者认为对急进性肾炎及有生命危险的狼疮性肾炎，本法值得一试，但对肾病综合征病人很少有必要。所谓“冲击疗法’就是指用超大剂量的药物作短时期的静脉滴注。具体使用方法，各医家有所不同，现将常用的几种介绍如下：

　　(1)甲基强的松龙冲击疗法：甲基强的松龙是一种人工合成的类固醇激素，具有强大的抑制免疫和抑制炎症的作用，而水钠潴留作用极弱。“冲击疗法’是采用甲基强的松龙每日1g，加入5％葡萄糖注射液300ml中静脉滴注，1小时注完，每日1次，连续3日为1个疗程。必要时两周后可重复1次，一般不超过3个疗程。间隔期或此疗法结束后，应口服强的松40～60mg／日，4周后再逐渐减至维持量。虽然甲基强的松龙钠水潴留作用比强的松弱，但因为冲击治疗时用量大，治疗初期仍有水钠潴留可能。因此冲击治疗期间应密切观察血压、尿量及体重。若尿量减少，体重增加就应及时给予速尿等强利尿剂。由于甲基强的松龙有强免疫抑制作用，因此治疗期间应注意防治感染，有感染存在时必须先控制感染，治疗过程中一旦出现感染，要用强效抗生素治疗，对霉菌和病毒感染也应注意，但不应预防性使用抗生素，因为预防性使用抗生素实际上起不到预防感染的作用，反而使细菌产生耐药性。在国内由于甲基强的松龙缺乏，可用地塞米松150mg／日代替。

　　(2)环磷酰胺冲击疗法：环磷酰胺属细胞毒类药物，主要用于肾病综合征激素依赖型及对激素无反应型的复发病例治疗。近年来，越来越多的人主张用环磷酰胺冲击疗法治疗难治性肾病综合征，认为这样可以减少副反应，增加疗效。环磷酰胺成人的剂量为0．6—1．0g／d加入5％葡萄糖注射液100—200ml中，2小时内滴完，每两周1次，总剂量为8一log，以后视情况每3—6月加强1次。应用环磷酰胺时，每周复查血常规1次，若白血球<4X109／L应暂停使用。同时每两周应查肝功能1次，如谷丙转氨酶升高，也应暂停使用。

　　近期有文献报道另一种用法，即环磷酰胺8～12mg／kg体重，加入生理盐水注射液l00ml静脉滴注，滴注时间不短于1小时，连续两天为1次，每两周重复1次，累积总量≤150mg／kg体重，配合滋养肝肾滋阴补血的中药治疗，对于病程9一18个月，20—68岁的成人激素抵抗型、激素依赖型及反复发作型难治性肾病综合征有消除或减轻蛋白尿，明显提高血浆蛋白的作用，有效率达85．7％，且副作用比常规剂量静注及口服环磷酰胺轻。但对于用这种方法治疗缓解后又重新复发者不主张进行第二次用药，以免中毒。另有报道，对甲基强的松龙或地塞米松冲击治疗无效的小儿难治性肾病综合征采取环磷酰胺冲击疗法治疗后常获得满意效果。他们的做法是：①停用甲基强的松龙或地塞米松，将强的松减至0．5—1．0mg／kg体重，隔日晨顿服。②环磷酰胺每日10—12mg／kg体重加入5％葡萄糖液l00ml中静脉滴注，1—1．5小时内滴完，连用两天，间隔14—30天为1个疗程。环磷酰胺的总量不超过200mg／kg体重。每疗程用药前测肝功能，白细胞和血小板计数。③用药日补液总量为20ml／kg体重，必要时静注速尿lmg／kg体重。④环磷酰胺疗程结束后继续强的松0．7一lOmg／kg体重，隔日晨顿服，并逐渐减量维持3—4周。他们认为在诱导缓解阶段即用药初期，疗程间隔以14天为宜，连用3—4疗程(6—8次)，使水肿消退，尿蛋白降至±一十；巩固和维持阶段，每l-3月用药1个疗程。环磷酰胺总量不超过200mg／kg体重，因中断环磷酰胺治疗而复发者，只要累积剂量不超过200mg／kg体重，还可继续使用，治疗仍会有效。在他们所治疗的病人中除有轻度脱发外，未发现严重副反应及并发症。

　　上面介绍的几种方法不尽相同，但并不矛盾。我们认为，由于肾病综合征病人存在着很大的个体差异，所以要根据病人的情况，慎重选择治疗方案，对常规治疗无效的病人，冲击疗法可能会产生“柳暗花明”的效果，值得一试。


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