原发性肾小球疾病如何正确运用激素治疗

　　对于复发的患儿，每日应再次给予强的松60mg/m2（最高可达80mg/d），但不必治疗4周，待尿蛋白转阴后3天可改强的松40mg/m2隔天，维持4周。

　　经常复发者（指初次治疗后6个月内复发2次或任何1年中发作4次）使用不环磷酰胺（CTX2mg/(kg*d)）或苯丁酸氮芥（0.15mg/(kg*d)）治疗8周可显著降低复发率。此外，也有应用强的松重复治疗8周或长期隔日治疗（有激素副作用增加的风险）、加用左旋咪唑等免疫增强剂治疗的病例报告，但疗效不肯定。

　　对于激素信赖者（指激素治疗过程中或治疗结束后14天内连续2次复发），尚无统一的治疗方案，可予以CTX2mg/(kg*d)，持续8~12周；或者环孢素A 6mg/(kg*d),持续6~12个月以诱导缓解。目前已有的少量临床资料均发现细胞毒药物与环孢素A均能有效降低激素依赖型患者的复发率，后者并未显示明显的优越性。至于激素抵抗者临床上较难治疗，常常病情未缓解已出现各种药物副反应，建议重复肾穿刺除外局灶硬化等其它病理类型。

　　有关成人微小病变治疗的前瞻性临床大规模对照试验很少，因此标准方案不易建立。许多回顾性研究显示成人患者对激素治疗的反应较儿童慢，但复发率低，经CTX治疗的患者缓解期长，更稳定。环孢素A可用于细胞毒药物治疗失败或出现严重副反应时，但应注意其肾毒性，尤其见于有血管病变基础的成人患者。现在已明确环孢素A的急性肾毒性主要由内皮素介导，引起肾血管收缩、GFR下降等，内皮素受体拮抗剂具有保护作用；而阻断血管紧张素Ⅱ可抑制环孢素A长期治疗引起的间质纤维化和肾小球系膜外基质增生。
　
　　有些微小病变患者可合并急性肾功能衰竭，多见于老年人（平均年龄58岁），其平均尿蛋白的排出约11.6g/d，血清白蛋白在19g/L左右，常发生在起病1个月内，持续约7周，但绝大部分患者透析治疗后能恢复正常。肾穿刺以急性肾小管坏死最多见（60%~70%），部分病例表现为小管间质的严重水肿。其发病机制以往认为与血浆胶渗压下降导致血容量减少有关，但许多患者临床上并无血容量不足的表现，扩容也不能逆转肾衰。新近发展的检测方法证实肾病综合征患者血容量大多正常，甚至偏高，体内水、盐经肾脏排出减少及组织间隙胶渗压的下降可能是其主要原因。此外，肾脏间质的水肿也可导致近端小管管腔及Bowman's囊静水压升高，肾小球滤过率下降。因此，加强利尿治疗有利于肾功能的恢复。

1.2　局灶节段性肾小球硬化（FSGS）
　　本病的治疗大多疗效不佳，但由于其预后与治疗成功与否密切相关，治疗失败或未治疗的患者均出现肾功能下降，约30%~63%进展至肾功能衰竭，因此目前仍主张积极治疗。
　　临床试验中涉及本病的例数很少，迄今尚无公认的治疗方案。但现有的病例报告多数还是认为予以强的松0.5~2.0mg/(kg*d)(最少60mg/d),持续治疗至少4个月，6个月后无效才能宣布激素抵抗。对于激素信赖或抵抗者环孢素A[5mg/(kg*d)]可有效降低蛋白尿，但环孢素A一旦减量或停用后极易复发，因此可能需要长期服用以维持缓解，费用昂贵。至于细胞毒药物的疗效报告不一，属于二线药物。此外，对于移植肾FSGS复发有人建议应用血浆置换或免疫蛋白吸附法，有一定疗效。

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