原发性肾小球疾病如何正确运用激素治疗

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　1.3　新月体性肾小球肾炎
　　本病是肾脏病科的急症，以往预后很差，近10年来由于开展血浆置换及甲基强的松龙冲击治疗已大有改观，而现在人们则更加强调尽早诊断（包括分型）及治疗的重要性。由于本病不多见但预后不佳，很难进行前瞻性临床研究，下面是国外的一些经验供参考。

　　对于抗基底膜（GBM）抗体型，开始治疗时肾功能损害越轻，疗效越好。建议予以：①甲强龙7~15mg/(kg*d)（最高1g/d）3天，随后强的松60mg/d*7天，再改45、30、20、15、10、5mg/d各1周；②血浆置换（白蛋白）4L/d* 14天或至抗GBM抗体转阴，对无尿或新月占85%者预后差，不适用，除非合并肺出血；③CTX2－3mg/(kg*d)* 8周；④若抗体仍然阳性需延长治疗时间。

　　非免疫介导型无论是否已开始透析，均可予以：①甲强龙7~15mg/(kg*d)（最高1g/d）*3天，随后强的松1mg/(kg*d)一个月，减量6~12个月；②CTX2mg/(kg*d)口服，根据WBC计数[不低于（3.0~5.0）*10⁹/L　]调整，或者每月静脉给药（起始0.5g/m2,每月增加0.25g，至1g/m2）1次，根据治疗后2周WBC计数（3.0~5.0）*10⁹/L调整，共治疗6~12个月；③对于肺出血、病情严重或对上述治疗无反应者可考虑血浆置换；④复发者治疗相同。

　　免疫复合物型多由感染后肾小球肾炎、IgA肾病、狼疮性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾炎等引起，故应治疗原发病。至于原发性病变的治疗则与非免疫介导型相同。
　　
1.4　膜增生性肾小球肾炎（MPGN）
　　本病在各类肾小球疾病中最为少见，有些可继发于B型、C型肝炎病毒，HIV或其它感染。原发性MPGN，未经治疗10年肾脏存活者仍占60%~65% 而某些肾病综合征患者对于激素及细胞毒药物治疗无反应，因此该病是否治疗、何时开始、如何治疗等问题以往总令人困惑。近来通过许多临床研究（共包含1100例）的总结分析已经比较明确。

　　对于各个年龄组的MPGN患者，若肾功能正常但蛋白尿未达到肾病综合征水平，则无需特殊治疗，但应密切随访内生肌酐清除率、24小时蛋白尿、血压及血脂改变，每3~4个月1次。若尿蛋白高于3g/d、肾活检显示间质病变及肾功能减退，应开始治疗。
　　
　　儿童患者通常对于激素治疗反应较好，建议予以强的松40mg/m2，隔天治疗持续6~12个月；若无效则停药。激素治疗对成人无效，但抗血小板药物的临床研究证实能减少蛋白尿，建议予以阿司匹林325mg/d或潘生丁75~100mg每日3次，两药也可合用，治疗6~12个月，若无效也停用。

　　在上述MPGN特异性治疗失败的患者中，延缓肾脏损害进展的一系列措施，如控制血压、降低血脂、减少尿蛋白、饮食蛋白的调整等则成为治疗的一个重要组成部分。
　　
1.5   膜性肾病
　　膜性肾病是引起成人肾病综合征的常见原因，其中1/3可进展至肾功能衰竭。由于本病病程多样，部分患者可自行缓解，近30年来的治疗方案又各家不一，因此，很难评说哪一种方法比其它方法更优越，但是有一些观点已得到了统一。
　　
　　首先关于激素的治疗，这是许多肾小球疾病的首先药物，本病也不例外。但是迄今至少已有3个大规模的临床前瞻性随机对照试验发现，无论短期或才长期激素口服治疗对于肾病综合征缓解或保持肾功能均无效。尽管有人发现激素治疗后3~6个月内会出现尿蛋白减少，但无长期疗效。甚至在无肾病综合征表现的膜性肾病中也不提倡。因此，对于膜性肾病，激素不是治疗的关键。
　　
　　细胞毒药物CTX及苯丁酸氮芥对本病的治疗同等有效，但由于它们近期及远期的毒性作用，尤其是CTX的致膀胱癌作用，仅用于那些有进展至终末期肾衰高危倾向的患者，如出现持续性严重肾病综合征表现、肾功能减退、高血压、小管间质病变严重、老年人及男性等。

　　CTX的推荐用法为：（1.5~2.5）mg/(kg*d)*(6~12)月，同时合用强的松隔日1~2mg/kg*2个月（一旦有效即减量）。不主张CTX静脉冲击治疗。
　　
　　苯丁酸氮芥合并激素治疗的方法为：甲强龙冲击1g静脉*3天；改0.4mg/(kg*d)口服＊27天；随后苯丁酸氮芥0.2mg/(kg*d)＊28天。重复3个疗程，6个月完成。
　　
　　这两种细胞毒药物的剂量因根据WBC计数（＞4.5*10⁹/L）调整。
　　此外，环孢素A在本病中的应用前景也被看好，尽管目前尚缺乏强有力的临床研究证据。现有的资料已经显示环孢素A在有高危倾向的膜性肾病患者中能有效延缓肾功能减退和降低蛋白尿，推荐剂量为（4~6）mg/(kg*d)*(6~12)个月。
　　
　　因此，临床上对于膜性肾病患者首先应分析有无导致疾病进展的危险因素，若无，则密切随访及对症处理；若有，则开始细胞毒药物治疗6~12个月。如有效，减量观察；如无效可改用环孢素A。
　　
1.6　IgA肾病
　　目前在世界范围内本病已成为最常见的肾小球疾病。以往认为这是一组良性疾病，但现在知道它也是引起终末期肾衰的常见原因。由于本病临床表现十分不同，治疗方法也很多，在尺度的把握上有一定难度。
　　
　　对于肾小球改变轻微、肾功能尚代偿（Ccr大于70ml/min）、尿蛋白高于3g/d者应予以激素治疗可以降低蛋白尿、稳定肾功能。合用CTX、环孢素A、潘生丁及华法令的方案现在已基本否定。
　　
　　对于肾功能减退的患者，鱼油具有肯定的疗效。该物质能补充IgA肾病患者必需脂肪酸的缺乏，还可代替花生四烯酸与脂氧化酶、环氧化酶结合，抑制前列腺素及白三烯的作用，改变膜的流动性和减低血小板积聚，从而延缓肾病进展。
　　
　　对于肾功能快速减退者，应重复肾穿刺，多数患者为急性肾小球坏死和新月体肾炎，前者应透析支持，后者的治疗方案还待探讨。另外，ACEI类药物对于降低高血压、减轻蛋白尿、延缓肾病进展也有明显的效果，在本病在已日益得到重视。

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