糖尿病肾病综述

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　　【诊断和鉴别诊断】对于确诊的糖尿病，均应密切随访尿蛋白尤其是尿微量白蛋白、肾功能和血压等，如病程中逐渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退综，则DN的诊断并不困难。但对于糖尿病早期或糖尿病和肾脏病变同时发现时，诊断需要结合糖尿病其它脏器系统的损害如糖尿病眼底病变和外周神经病变等，有肾损害表现但可排除其它病因所致者，以及DN的一些特点如血尿少见、虽进人肾衰竭期限但尿蛋白量无明显减少、肾体积增大或缩小程度与肾功能状态不平行(应与肾淀粉样变作鉴别)，必要时作肾穿刺活组织检查。原发性肾小球疾病常有一些特征性改变，一些病理类型有明显血尿；高血压肾小动脉硬化主要累及人球小动脉，且常已有眼底动脉硬化及左心心室肥大。肾淀粉样变性和轻链沉积肾病虽可见肾小球系膜区结节性硬化，但刚果红染色阴性，且有其他特征性表现；另外，原发性肾小球疾病和高血压可与糖尿病同时存在，在发病上无联系。在糖尿病病程中突然发生肾功能减退，应首先排除其它原因引起的肾功能减退，尤其对于糖尿病早期、尿蛋白＜lg/24h者。 糖尿病时血清肌酐常不能准确反映患者肾功能状态，主要原因是营养不良和肌肉量减少使肌酐产生量下降，引起血清肌酐上升与GFR下降不平行；而酮体则可使肌酐测定值升高。 在DN肾衰竭时，很多临床表现既可由尿毒症引起，也可由糖尿病的其它并发症引起，应作仔细鉴别。如糖尿病自主神经病变可引起一系列表现，胃轻瘫导致恶心、呕吐；外周神经病变引起四肢感觉异常；体位性低血压等。

　　【预防和治疗】 强调早期、严格控制血糖和血压，有效纠正其它危险因素。 一、控制血糖 是预防DN发生延缓DN进展最重要的方法。l型糖尿病肾病时应将血浆糖化血红蛋白(HbAlc)控制在正常高限以上的两个百分点以内，2型糖尿病肾病应将HbAlc控制在正常范围。对于后者，可选用双胍类、α葡萄糖疳酶抑制剂和噻唑烷二酮类口服降糖药，如血糖控制不满意或肾功能明确损害，可应用胰岛素治疗。 二、降低肾小球内高压和全身高血压 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可抑制血管紧张素生成，使肾小球出、人球小动脉扩张，且出球小动脉扩张更明显，故肾小球内血压和滤过压下降，而血流量增加，GFR可有轻度下降(50%一15％)。因此，ACEI可纠正肾小球“三高”现象。血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)也有类似作用，且对GFR的影响较小。由于肾小球有效滤过压下降，血管紧张素II对系膜细胞的收缩作用被阻断、肾小球滤过膜通透性改善，故ACEI和ARB尚可减少蛋白尿。在DN3、4期伴或不伴高血压患者中，ACEI和ARB可显著减少蛋白尿，延缓肾功能恶化。可应用依那普利或苯那普利5~20mg，每日一次，氯沙坦50~100mg，每日一次。用药期间应注意高钾血症和肾功能减退，尤其是存在危险因素时，如肾动脉狭窄尤其是双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄、有效血容量不足包括长期或大量应用利尿药。在开始用药的l~2周应随访肾功能。ARB的上述副作用较ACEI少见。 DN出现高血压时，应予积极控制。血压控制的靶目标在不伴蛋白尿者血压＜130／85mmHg，伴蛋白尿者血压＜125／75mmHg。降压药物首选ACEI和ARB。在单用上述药物不能理想控制血压者，可加用其它降压药，主要是钙通道阻滞剂。利尿药和β受体阻滞剂不利于控制血糖，只有在特殊情况时应用，前者用于伴明显水肿者；后者用于心动过速等。 三、限制饮食蛋白质摄入 限制饮食中蛋白质摄人可降低肾小球毛细血管内血压和血流量，延缓DN进展，这一作用与血糖和全身血压的控制无关。蛋白质摄人量控制在0.6~0.8g/kg较为合适，以优质蛋白质为主。 四、其他相关因素的控制 包括治疗高脂血症等。 五、肾衰竭期DN的治疗 由于心血管并发症多见，尿毒症症状出现较早，故应适当提早开始透析治疗。一般透析指征为内生肌酐清除率在15~20ml/min，伴有明显胃肠道症状高血压和心力衰竭不易控制者可提前开始透析。对DN引起的慢性肾衰，血液透析和腹膜透析的长期生存率相似，但明显低于非DN引起者，主要死亡原因为心血管并发症。两种方法比较，血液透析较有利于血糖的控制，但不利于心血管并发症控制，且常因血管病变，动-静脉内瘘的建立较困难；而腹膜透析时较难控制血糖。故伴冠心病、脑血管意外时可选择腹膜透析；而血糖较难控制时可选择血液透析。肾移植后血糖的控制常成为一个难题，肾-胰联合移植可解决这个问题。

　　【预后】 DN预后不良，一旦病理上出现肾小球基底膜增厚和系膜增殖或临床上出现蛋白尿，则病情将缓慢进行性恶化，直至肾衰竭。血糖和血压控制情况是影响病情进展的主要因素。

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