骁悉治疗难治性肾病综合征的疗效观察

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        关键词：骁悉治疗 
　　【摘要】 目的 观察吗替麦考酚酯（骁悉MMF）治疗难治性肾病综合征（RNS）的疗效及其安全性。方法 30例经肾活检证实为难治性肾病综合征的病人进入此研究。随机分为两组:A组MMF联合大剂量激素组;B组MMF联合半量激素组。主要观察指标:24h尿蛋白，血浆白蛋白，肾功能（BUN，Scr，Ccr）及出现的副作用，观察2年。结果 上述指标除BUN外两组治疗前后差异均有显著性（P<0.05）。治疗后两组间各指标的差异均无显著性（P>0.05）。完全缓解率:A组40%，B组46.67%。半年内未见复发，一年复发率A组20%，B组13.33%;二年复发率A组26.67%，B组20%。副作用轻微，多可逆，并可耐受，B组副作用更轻。对MCD和MsPGN疗效显著，对FSGS和MN也有一定疗效。结论 MMF是治疗RNS有效免疫抑制剂，MMF联合小剂量激素治疗难治性肾病综合征疗效更佳，有值得进一步推广的价值。
　　关键词 难治性肾病综合征 骁悉
          Observation of therpy of mycophenolate mofetil  on refractory nepiirotic syndrome　GUAN Xin，Liu Shuquan   Liaoning Traditional Chinese Medine Hospital，Shenyang110016
　　【Abstract】 Objective This study aims to observe the effectiveness and safety of mycophenolate mofetil（MMF）in patients with refractory nephritic syndrome.Methods 30rafractory nephrotic patients proved by renal biopsy were divided into two groups at random.Group A:MMF supplemented with large doses of Prednisone;Group B:MMF supplemented with semidoses of Prednisone.The main indexes:proteinuria，serum Alb，renal function and side effects.Evaluation of clinical effects observed at the end of two years treatment.Results There were significant differences in all the indexes（P<0.05）except BUN before and after treatment（P>0.05）.There was no significant difference in all indexes of the two groups after treatment.After therpy in group A and group B，the complete remisˉsion rate was40%and46.67%，patients cured do not relapse during half a year.For group A and group Bthe reˉcurrence rate was20%and13.33%in one year，26.67%and20%in two years.MMF is effective especially for MCD and MSPGN.It is also effective to FSGS and MN to acertain extent.There are not evident side effects.Conˉclusion MMF is a promising option in immunosuppressive treatment of patients with refractory nephritic syndrome，it indicate that the therapy of group B is superior than that of group Aon RNS.
　　Key words refractory nephrotic syndrome mycophenolate mofetil
　　难治性肾病综合征（RNS）是指微小病变及系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型，膜性肾病，局灶节段性肾小球硬化及膜增生性肾炎中激素抵抗型。对激素依赖是指应用皮质激素有效，但撤药过程中复发两次或两次以上者。对激素抵抗是指应用泼尼松（1mg/kg·d）达12周以上而无效者。RNS在临床上常见，长期以来以激素为主要治疗手段，但单用激素效果欠佳，副作用大，并发症重。探讨对此病治疗更有效的手段是临床医生亟待解决的问题。MMF是近年来治疗RNS的一种新药，对MMF长期服用的疗效及安全性正处于探讨之中。为此将30例患RNS的病人应用MMF联合激素治疗的临床观察结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 病例的选择及分组 ①入选标准是我科新近肾活检证实为RNS住院病人共30例，均做了光镜，免疫荧光及电镜检查，均符合RNS的诊断标准。两组病例在尿蛋白、血浆白蛋白水平、血脂、甘油三酯、BUN、Scr及Ccr水平均具有均衡可比性（P>0.05）。这30例病人中，男17例，女13例，年龄33.02±3.86岁。肾活检的结果:微小病变（MCD）7例，轻度系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）12例，局灶节段硬化性肾炎（FSGS）2例，膜性肾病（MN）6例，膜增殖性肾小球肾炎（MPGN）3例。尿蛋白>3.5g/d，无危及生命的并发症。②排除标准:继发性肾病综合征如狼疮性肾炎，糖尿病肾病等。血白细胞<3×10 9 /L或中性粒细胞<1.3×10 9 /L及患有严重胃肠道疾病患者。分组方法:将30例入选病例根据病理类型及病情随机分为两组。A组:MMF联合大剂量激素组15例。男9例，女6例，年龄34.30±4.01岁，其中MCD4例，轻度MsPGN6例，FSGS1例，MN3例，MPGN1例。B组MMF联合半量激素组15例。男8例，女7例，年龄32.16±3.24岁，其中MCD3例，轻度MsPGN6例，FSGS1例，MN3例，MPGN2例。
　　1.2 给药方法 A组:MMF联合大剂量激素组:MMF初始剂量1.5g/d，3个月后剂量减至1.0g/d，口服泼尼松剂量为1mg/kg·d，清晨顿服，持续用药，口服8周后每2周减原用量的10%。当减至20mg/d时，每2周减原用量的5%。最后以最小有效剂量10mg/d作为维持量，再服半年至一年。B组MMF联合半量激素组:MMF给药剂量与前一组相同，泼尼松剂量减半（0.5mg/kg/d）。观察二年并记录出现的副作用。治疗期间不加其他的免疫抑制剂及细胞毒药物。
　　1.3 观察指标:①尿常规和尿蛋白定量;②血生化指标:血浆白蛋白、血糖及血脂;③肾功能包括尿素氮（BUN），血肌酐（Scr）及内生肌酐清除率（Ccr）;④服药后不良反应。主要判断疗效的指标:24h尿蛋白、血浆白蛋白和肾功能（BUN、Scr及Ccr）的变化。观察完全缓解率、缓解后半年、一年及两年复发率。治疗效果分为①完全缓解:尿蛋白<0.3g/24h，血浆白蛋白在正常范围，肾功能正常。②部分缓解:尿蛋白0.3-2.9g/24h，血浆白蛋白在30～35g/L，肾功能保持稳定。③无效:尿蛋白>3.0g/24h，血浆白蛋白<30g/L，Scr较治疗前升高50μmol/L（0.6mg/dl）。
　　1.4 统计学方法 随机分组，数据处理对计量资料用配对t检验，组间比较用t检验，计数资料用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两种疗法治疗前后主要疗效指标的结果比较 A组:尿蛋白、血浆白蛋白、Scr及Ccr治疗前后的差异均有极显著性（P<0.01），此种治疗方案使尿蛋白减少，血浆白蛋白增多，血肌酐减少及内生肌酐清除率升高。而BUN治疗前后的差异经t检验结果未见有显著性（P>0.05）。B组:尿蛋白、血浆白蛋白和Scr治疗前后的差异有高度显著性（P<0.01），Ccr t检验的结果此差异有显著性（P<0.05）。结果提示此治疗方案使尿蛋白减少，血浆白蛋白增高，Scr降低，Ccr升高。BUN治疗前后未见明显变化（P>0.05）。
　　2.2 两组治疗前后差异均有显著性，在两种治疗方案有疗效的基础上，进行两组间尿蛋白、血浆白蛋白及肾功能改变的比较。见表1。
　　表1 两组治疗前后尿蛋白及血浆白蛋白的变化
　　从表1数据可见两组病人治疗后尿蛋白均明显减少，两组治疗前后差值均数的比较，即组间差异比较的t检验，此差异未见有显著性（P>0.05），表明两种疗法疗效未见明显差异。两组治疗后血浆白蛋白均明显升高，两组间的疗效经t检验未见明显差异（P>0.05）。两组治疗后BUN及Scr水平均下降，Ccr水平有所上升。但这三项指标两组间差异经t检验差异均未见明显改变（P>0.05）。
　　2.3 总的治疗效果 见表2
　　表2中的数据经卡方检验结果X 2 =0.19，P>0.05，提示两种疗法疗效差异未见有显著性。MMF加大剂量激素组在15例中有效11例，有效率73.33%;MMF加半量激素组在15例中有效12例，有效率80%。
　　表2 两组疗效比较
　　2.4 不同病理类型疗效比较 见表3。
　　表3 不同病理类型疗效比较 （例）
　　此表中数据提示骁悉联合激素对MCD及MsPGN两种病理类型疗效显著，对FSGS及MN也有一定疗效。
　　2.5 血脂 血胆固醇及甘油三酯:A组治疗后比治疗前均有下降的趋势，但经t检验此差异未见有显著性（P>0.05），而B组此两指标治疗后均有明显降低，治疗后经t检验差异有显著性:血胆固醇P<0.05，甘油三酯P<0.01。两组治疗前后差值均数的比较:血胆固醇P<0.05，甘油三酯P<0.05。
　2.6 副作用 有5例出现恶心、呕吐及轻度腹泻等消化道症状，（A组3例，B组2例）;2例出现上呼吸道感染症状（A组），经对症治疗后症状缓解。此外A组在治疗初3个月期间部分病例出现血压轻度升高、兴奋、失眠、尿素氮轻度升高、血糖升高。3个月后逐渐缓解。综上所述:两组治疗方法对RNS均有一定疗效，尤其对MCD及MsPGN疗效显著，对FSGS和MN也有一定疗效。副作用较轻微、多可逆，并可耐受。半量激素组副反应相对更少。MMF联合小剂量激素疗效更佳。
　　3 讨论
　　大多数学者认为:活化的单核细胞或巨噬细胞及活化的T和B淋巴细胞可引起肾小球的炎症及非炎症反应，从而导致肾小球疾病。淋巴细胞的直接毒性不是肾小球肾炎的主要致病机制，但越来越多的研究结果显示:许多肾小球肾炎的肾损伤，部分与单核细胞介导引起的间质性疾病有关。吗替麦考酚酯（MMF，骁悉），是霉酚酸（MPA）的前体，MPA非竞争性、可逆性，强有力抑制次黄嘌呤单核苷酸（IMˉPDA），阻断鸟嘌呤核苷酸的从头合成途径，使鸟嘌呤核苷酸耗竭，进而阻断DNA的合成，理论上MPA极少可能有硫唑嘌呤引起的潜在的肝肾及骨髓毒性作用。T、B淋巴细胞仅依赖从头合成途径生成鸟嘌呤核苷酸，而其它体细胞同时通过补救途径生成鸟嘌呤核苷酸，故对其它细胞而言，MPA具有更强的抑制淋巴细胞增殖的能力。此外MPA还能通过直接抑制B细胞的增值抑制Ab的形成;抑制细胞毒T细胞生成;可降低淋巴细胞和单核细胞在慢性炎症部位聚集。20世纪90年代初期，MMF在移植领域起到了显著的疗效，90年代后期，MMF逐渐应用。
       文章来源：关 欣 刘树权 2004-9-17 14:40:00 《中华实用医药杂志》 2004 年 8 月 第 4 卷 第 15 期  

 

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