连续性肾脏替代治疗在救治老年多器官功能障碍综合征中的营养支持

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关键词：肾脏  
        【摘要】 目的 探讨连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy，CRRT）救治老年多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction sydrome，MODS）伴肾功能衰竭（renal failure，RF）合适的营养支持方案。方法 回顾性分析30例老年MODS伴RF患者接受CRRT的临床资料，按CRRT期间蛋白质的摄入量将其分为高蛋白组［蛋白质2～2.5g/（kg·d）］和对照组［1～1.2g/（kg·d）］，比较各自的临床结果。结果 两组病人治疗前均存在低蛋白血症、贫血等蛋白质营养不良表现。而CRRT及营养支持治疗后，高蛋白组的病人的血清白蛋白和血红蛋白分别为40.3±3.8g/L和102.3±9.9g/L，均高于对照组32.2±
         3.1g/L和89.7±8.0g/L，P<0.05，该组病人生存时间151.6±106.5天，与对照组86.7±68.9天相比P<0.01，差异有显著性，其对氮质血症的控制相对满意。结论 在CRRT老年MODS伴RF时，应重视加强营养支持，尤其要提高蛋白质的摄入量，以达到正氮平衡，延长生命。
        关键词 连续性肾脏替代治疗 老年人 多器官功能障碍综合征 营养支持
         Nutrition support of the multiple organ dysfunctions syndrome  in the elderly during continuous renal relacement therapy Situ Biying，Sun Jianshe，Sun Ming，et al. Department of Nephrology，Huadong Hospital，Shanghai200040. 
        【Abstract】 Objective To investigate the optimum nutrition support duringcontinuous renal replacement therˉapy（CRRT）medical aid in multiple organ dysfunction syndrome（MODS）associated with renal failure（RF）in the elˉderly.Methods Clinical data of30elderly patients with MODS and RF received CRRT were respectively reviewed.These patients were divided into two groups according to theirprotein intake during CRRT:high protein group（2～2.5g/kg/day）and control group（1～1.2g/kg/day）.The clinical results were compared.Results Protein malnutrition such as anemia，hypoproteinemia was present in most cases in the two groups before treatment.Serum albumin and hemoglobin in high protein group were40.3±3.8g/L and102.3±9.9g/L respectively after nutrition support and CRRT.That were increased significantly than what in control group（32.2±3.1g/L and89.7±8.0g/L（P<0.05）.The survival time was151.6±106.5d in high protein group vs86.7±68.9d in control group.It had significant difˉference between two groups（P<0.01）.Thecontrol of azotemic was acceptable.Conclusion In order to maintain positive nitrogen balance and give prolongation of life，we suggest to strengthen nutrition support especially increase protein administeration in MODS associated with RF inthe elderly during CRRT.
         Key words continunous renal replacement therapy（CRRT） the elderly multipleorgan dysfunction sydrome（MODS） nutrition support
        长期以来，在老年多器官功能障碍综合征（MODS）伴肾功能衰竭（RF）病人的治疗中，如何在保持水、电解质、酸碱平衡及控制氮质血症的同时，给予足够的营养支持一直困扰着临床医生，而随着CRRT技术的出现和发展，这一状况正在得到改。2000年以来我院30例MODS伴RF患者接受了CRRT治疗，现将他们的营养支持情况报告如下，旨在为改善该类病人营养状况提供参考依据。
         1 资料与方法
        1.1 一般情况 2000年以来共有30例确诊为老年多器官功能障碍综合征的病人接受了CRRT治疗，其中男26例，女4例，年龄78～101岁，平均86.68±12.93岁，其原发疾病及并发症见表1。 表1 原发病及治疗前并发症原发病 
        1.2 CRRT方法 用德国费森尤斯公司ADM08/ABM机器，滤器用F60（聚砜膜，面积1.3m 2 ），股静脉留置单针双腔管作血管通路，法安明抗凝，活动性出血者予无肝素治疗。每日床边连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗5～10h，血液流速150～200ml/min，5%NaHCO 3 从另一静脉中缓慢均匀输入。置换液速度1300～2500ml/h，10～18L/d后稀释，无肝素治疗时予前稀释。严重高分解代谢者间歇加用连续静脉-静脉血液透析滤过CVVHD，透析液速度500～800ml/h，平均净脱水2000L/d。置换液、透析液均采用长征富民药业有限公司生产的血液置换液配方，其离子浓度分别为:葡萄糖1.5g/L，乳酸33.75mmol/L，K + 2.0mmol/L，Na + 135.0mmol/L，Ca 2+ 1.875mmol/L，Mg 2+ 0.75mmol/L，Cl - 108.5mmol/L，pH5.0～7.0。
        1.3 营养方案 均为肠内营养+静脉营养。经留置胃管，输入含有蛋白质、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素等的营养混合液1000～1800ml/d，热卡30～35kcal/（kg·d），碳水化合物占总热卡的50%～60%，CRRT前基本上限制蛋白质摄入［<1g/（kg·d）］，而接受CRRT治疗后，蛋白质摄入不同程度地增加，包括CRRT过程中静脉内补充白蛋白、丙种球蛋白、氨基酸，严重贫血者予输注成分血。按CRRT期间蛋白质的摄入量分为两组:高蛋白组［2～2.5g/（kg·d）］和对照组［1～1.2g/（kg·d）］。
        1.4 观察指标 比较两组病人病情严重程度，发病后、营养支持前后各自的血浆白蛋白、血红蛋白及其生存时间、血管活性药物的应用情况，CRRT前后肌酐、尿素氮、HCO -3 等的变化。为了避免结果偏差，样本的抽取放在早晨补液、CRRT开始前，及CRRT结束后血液流速降至100ml/min1～2min后从动脉段口抽取。结果以均数±标准差表示，样本 均数t检验。
        2 结果
        两组病人治疗前的主要临床特征见表2，营养治疗前后的血浆白蛋白、血红蛋白、CRRT后的生存时间见表3，CRRT前后肌酐、尿素氮、酸碱平衡等的变化见表4。表2 表3 营养治疗前后营养状况、生存时间的比较 注:与对照组相比 ˇ P<0.05; ˇˇ P<0.01表4 两组病人CRRT前、后的BUN、Cr、HCO -3 变化高蛋白组ˇ 注:与CRRT前相比 ˇ P<0.05
         3 讨论
        本组资料表明，几乎所有MODS伴RF患者都伴有低蛋白血症、贫血。导致这类危重病人蛋白营养不良的主要原因有:肾功能不全使促红细胞生长素分泌减少，失血、酸中毒、严重感染时多种炎性因子参与的蛋白质分解亢进，某些药物如糖皮质激素等也会促进蛋白分解［1］ 。另外，研究表明，血液净化过程也会丢失蛋白质、氨基酸、糖和水溶性维生素等［2］ 。而传统的保守治疗对这类病人限制蛋白质摄入更直接导致了负氮平衡。营养不良可导致免疫力低下，呼吸肌肌力降低，延长机械通气时间，血液净化的耐受性差，加重感染和其他并发症，因此血浆白蛋白是评价营养状况的重要指标，是影响这类患者死亡率的决定因素，预示患者存活时间的有力指标。低蛋白血症是其独立危险因素 ［3］ 。CRRT能清除TNF-α、IL-1β、IL-6等多种炎性介质 ［4］ 。CRRT配合外周补碱，能有效纠正酸中毒。随着酸中 毒的纠正和炎症介质的清除，蛋白质分解亢进得到抑制，从而使病人的营养状况逐步改善。
         CRRT缓慢、等渗性地脱水，能在清除大量液体的同时保持血流动力学稳定，为营养支持提供了保证。本次统计发现，CRRT时适当应用胶体输入能很大程度减少血管活性药物的应用，使血压更趋稳定，同时病人对其他药物也更敏感。在热卡相似的前提下，高蛋白组的病人的临床存活时间明显高于对照组，两者相比差异有显著性。国外研究证明，热卡30～35kcal/（kg·d）、蛋白质2.5g/（kg·d）的高蛋白营养供给能使这类病人接近或达到正氮平衡。
         并且这样的营养供给在病人接受CRRT治疗是安全的 ［5，6］ 。较高热量的支链氨基酸可以更好地保持氮平衡。
         由于CRRT治疗MODS的关键是清除中、大分子炎症介质，我们一般以连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）为主，间歇予连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHD）治疗。结果显示，高蛋白组和对照组均能在一定程度上控制氮质血症，当然其结果还不是非常令人满意，原因可能是我们的日间CRRT的时间还不够长，置换液量还不够大。高蛋白组接受CRRT时需更大量的置换液，以保证溶质清除率 ［5］ 。
        我们统计的都是高龄MODS伴RF患者，器官衰竭数多≥3个，接近终末期，病死率高，截至行文时，尚有4例仍存活并继续接受CRRT治疗。而就在这种情况下，高蛋白组的平均生存时接近5个月，最长达505天，其中有2例病人在接受CRRT治疗后，肾功能有短时期的恢复（30～77天）而停止肾脏替代治疗。我们认为在发病早期即进行CRRT以及积极的营养支持方案为这些病人的救治提供了良好的内环境，是其他治疗的基础。
         在营养方法的选择上，我们更倾向于肠内途径提供营养支持，以预防和减少全肠外营养的并发症。
        总之，在救治老年多器官功能障碍综合征伴肾功能不全的病人时，除了要早期及进行CRRT治疗外，应同时考虑给予较高的蛋白质营养，以接近或达到正氮平衡，这样才能提高机体的免疫力及治疗的耐受性，更有效地延长生存时 间，取得良好的治疗效果。

参考文献

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3 OwenUF，LewNL，YanLiu，et al.The urea reduction ratio and serum alˉbumin concentration as predictors of mortality in patients undergoing hemodialysis.New England，1993，329:1001.
4 季大玺，谢红浪，龚德华，等.连续性血液净化在多器官功能障碍综合征中的应用.肾脏病与透析移植杂志，2001，10（2）:176-181.
5 Bellomo R，Seacombe J，Daskalakis M，et al. 
文章来源： 司徒碧颖 孙建设 孙 敏 陆文俊 严震文 吴毓敏 盛蔚文 2004-7-17 17:46:00 《中华医学实践杂志》 2004 年 7 月 第 3 卷 第 7 期 

 

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